Last Modified: 2015/04/15 18:51:34

医療相談フォーム

治療費の支払いでお困りの方
相談をお受け致します。

こちらのフォーム送信は現在使用できませんので、メールにてお送りください。

前のページに戻る

●あなたについて

お名前(匿名可)
e-mail(必 須)
治療を受ける人
との関係

当サイトにはどのようにして来られましたか?


●相談されたい内容

■治療を受ける人・受けている人
年齢
性別
健康保険 社会保険に加入
国民健康保険に加入
保険未加入
その他
相談内容 室料の支払い
食事代の支払い
治療費の支払い
自費分の支払い

■補足コメント





運用管理者:N.Hongo
mailto: info@okotteruzo.com